| Ирина и Дарэлл
Антигистаминные препараты: "старое" и "новое" поколение
С приходом весны совпадает ежегодный подъем сезонных аллергических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, частота аллергических заболеваний в России неуклонно растет: 20% населения страдают аллергией на пыльцу растений; атопическим дерматитом — 10—28% детей; частота возникновения крапивницы составляет 15,3—31% в популяции. Этой проблеме посвящена беседа корреспондента "ФВ" с проф., докт. мед. наук, зав. кафедрой аллергологии РМАПО Людмилой Александровной ГОРЯЧКИНОЙ.
— Людмила Александровна, существуют ли какие-нибудь особенности аллергических заболеваний в России?
— Распространенность аллергических заболеваний, конечно, зависит от территориально-географической зоны, социально-экономических условий, различий той или иной страны. Уровень медобеспечения также имеет значение.
Существует "гигиеническая" теория распространения аллергии. Она основана на том, что в странах с высоким жизненным уровнем аллергией болеют значительно чаще, чем в странах с более низким уровнем. Высокий процент аллергических заболеваний в США и низкий — в странах третьего мира, где более актуальны проблемы инфекционных болезней и детской смертности.
Россия по аллергической заболеваемости где-то в середине между США и странами третьего мира. У нас много аллергических форм бронхиальной астмы, аллергического ринита, распространена пищевая аллергия у детей, лекарственная — у взрослых. В среднем до 20-30% всего населения России болеют аллергическими заболеваниями, хотя масштабных эпидемиологических исследований не проводилось.
— Каковы основные показания для назначения антигистаминных препаратов?
— Антигистаминные (АГ) препараты широко используются в лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита (АР), сезонного конъюнктивита, при кожных аллергических заболеваниях (атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке), при аллергических реакциях на укусы и ужаливания насекомых.
— Сколько поколений антигистаминных препаратов существует?
— Некоторые высказывают точку зрения о том, что существует три поколения АГ-препаратов. На протяжении нескольких лет идет обсуждение этого вопроса на различных конгрессах, и исследователи пришли к такому заключению. Современная классификация АГ-препаратов включает в себя два поколения: I – с седативными свойствами ("старое", классические АГ-препараты); и II – не обладающее седативными свойствами ("новое") поколение.
— Что такое седация? Сонливость и седация — это одно и то же?
— Седация подразумевает два компонента: первый — сонливость, второй — влияние на тонкие функции мозга, на психомоторную активность.
Препараты I поколения, впервые полученные в начале 40-х гг., сыграли большую роль в терапии аллергических заболеваний, но обладали седативным эффектом.
Седативный эффект проявляется сонливостью, чувством усталости, возбуждением, дрожью, нарушением координации движений и концентрации внимания, нарушением походки (атаксия). Сонливость – субъективное ощущение. Седация имеет объективные признаки снижения или отсутствия определенных физических или умственных способностей, например, ухудшение способности к вождению автомобиля или управлению сложной техникой. В одном из международных журналов в 2003 г. были опубликованы сведения о том, что у пациентов, принимавших седативные АГ-препараты, выявлено увеличение частоты встречаемости шести наиболее распространенных травм и в 1,5 раза увеличение производственных травм. Это касается и риска автомобильных аварий.
Седативный эффект потенцируется алкоголем, в связи с этим в инструкциях к препаратам, имеющим даже слабо выраженный седативный эффект, указана невозможность сочетанного употребления с алкоголем и осторожное применение у автолюбителей и у лиц, работа которых требует максимальной концентрации внимания.
Эти побочные эффекты послужили одним из стимулов к созданию новых препаратов, лишенных седативного эффекта.
— Можно ли считать, что АГ-препаратам I поколения пора давать отбой?
— У АГ-препаратов этой группы есть свои плюсы и минусы. Несмотря на перечисленные недостатки, Н1-антагонисты I поколения продолжают использоваться в клинической практике. Они хорошо изучены, 60-летний опыт практического применения позволяет назначать их с грудного возраста в соответствующих дозах.
У I поколения есть быстродействующие инъекционные формы, поэтому они находят свое применение в купировании неотложных аллергических состояний. Используются эти препараты в лечении зудящих дерматозов (дерматит, экзема), когда мучительный кожный зуд вызывает бессонницу и снижает качество жизни; при проведении премедикации в хирургической практике — для предупреждения выброса гистамина неаллергического генеза, в составе комбинированных препаратов для симптоматического лечения простудных заболеваний. Кроме того, некоторые люди нечувствительны к седативному эффекту и они вполне могут использовать АГ-препараты "старого" поколения.
Проблема в другом – мифы и реальность в отношении к АГ-препаратам "старого" поколения. В 2003 г. эта проблема обсуждалась за "круглым столом" в США с привлечением многих видных специалистов.
Что касается мифов, то АГ-препараты "старого" поколения не обладают противовоспалительным действием. Обладают, но в достаточно высоких дозах. Или: "старые" препараты действуют коротко. На самом деле период полураспада некоторых антигистаминных препаратов, например хлорфенирамина, составляет 24 часа. Антигистаминный эффект быстро уходит, а седативное действие сохраняется дольше – до суток и более. Поэтому как противоаллергические средства их используют 3 раза в сутки и чаще.
Кроме седативного, у АГ-препаратов старого поколения есть целый ряд других отрицательных эффектов: атропиноподобный, холинолитический, которые ограничивают возможность применения этой группы лекарств у лиц с глаукомой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки со стенозирующими явлениями; с аденомой предстательной железы, задержкой мочеиспускания; с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у беременных. Ограничивается применение у больных бронхиальной астмой: атропиноподобный эффект приводит к повышению вязкости секрета.
Другая проблема — нерациональное назначение врачами "старых" препаратов.
Аллергический ринит в подавляющем большинстве случаев — амбулаторная проблема. Представляет интерес проведенное в ГНЦ — Институте иммунологии МЗ РФ исследование по анализу приема АГ-препаратов данной категорией пациентов (проф. Н.И. Ильина и соавт.). Оказывается, распространенность АР в популяции – 10-25%; диагноз "аллергический ринит" при первичном обращении к врачу ставится только 10% пациентов; 70% больных получают АГ-препараты и только 12 % из них – неседативные.
Нерациональное использование препаратов "старого" поколения наблюдается не только при аллергическом рините, но и при бронхиальной астме.
По статистике врачебных назначений по бесплатным рецептам в категории "Бронхиальная астма" по Москве за 2003 г., около 3 тыс. упаковок супрастина выписано во взрослых ЛПУ и 2619 — в детских.
— Следовательно, надо шире использовать современные антигистаминные препараты?
— Да. "Новое" поколение АГ – это высокоактивные препараты, блокирующие симптомы гистаминергии (чиханье, зуд, обильные водянистые выделения из носа), при кожных высыпаниях — эффективно контролирующие зуд и сыпь.
Современные АГ-препараты практически не обладают седативным действием, у них отсутствует блокирующее действие на другие виды рецепторов, они хорошо всасываются из ЖКТ.
"Новое" поколение антигистаминных средств — практически без побочных эффектов, что позволяет пациентам сохранить трудоспособность при постоянном и длительном применении лекарств.
— Как оценить эффективность антигистаминного препарата?
— Эффективность препарата оценивается по комплексу симптомов: если блокируются все симптомы, говорят об отличном эффекте. Хотя при кожных высыпаниях, например при хронической крапивнице, контроль над зудом уже оценивается как частичный эффект. В формировании элементов сыпи на коже принимают участие и другие медиаторы, не только гистамин. Отсюда и контроль за высыпаниями бывает неполный: зуд уходит, а что-то остается, что к гистамину не имеет никакого отношения.
— А если увеличить дозу препарата?
— На этот счет существуют клинические рекомендации экспертов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии по безопасному применению противоаллергических средств. Среди них – указания на невозможность превышения предписанной инструкцией дозы. Увеличение дозы приводит к увеличению риска побочных эффектов (!), также с позиций клинической фармакологии совершенно неоправданны и нерациональны комбинации препаратов I и II ("старого" и "нового") поколений.
— АГ-препараты хорошо себя зарекомендовали в лечении сезонного и круглогодичного ринита, поллиноза (сенной лихорадки), аллергического конъюнктивита, а в отношении крапивницы?
— Наиболее трудной проблемой в плане лечения является хроническая идиопатическая крапивница и отек Квинке, не всегда поддающиеся лечению только Н1 – АГ-препаратами. Здесь выше возможности использования комбинированной терапии: системной и местной.
|
